Załącznik nr 3 do SIWZ

Dom Pomocy Społecznej
ul. Liczyrzepy 87
58-564 Sosnówka
Wykonawca:
………………………………………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
………………………………………………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Oświadczenie wykonawcy 
składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. 
 Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), 

DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU 

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. SUKCESYWNE DOSTAWY PRODUKTÓW SPOŻYWCZYCH DLA DPS W SOSNÓWCE NA OKRES od 01.05.2017r. do 30.04.2018r., oświadczam, co następuje:

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w      Rozdziale V ust. 1 pkt 3 Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia (Znak sprawy: A.P.3722.1.2017).

………………………..….……. (miejscowość), dnia ……………….…….……. r. 

							…………………………..………………………
(podpis)

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW:

Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez Zamawiającego w Rozdziale V ust. 1 pkt 3 Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia (Znak sprawy: A.P.3722.1.2017), polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: 
1)	…………………………………………………………………………………………………………………...
..…………………………………………………………………………………………………..…………….. w następującym zakresie: ……………………………………………………………..……………….……..
2)	…………………………………………………………………………………………………………………...
..…………………………………………………………………………………………………..…………….. w następującym zakresie: ……………………………………………………………..……………….……..

………………………..….……. (miejscowość), dnia ……………….…….……. r. 

							…………………………..………………………
(podpis)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

………………………..….……. (miejscowość), dnia ……………….…….……. r. 

							…………………………..………………………
(podpis)